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从试点到全面模拟运行 药企应该对DRGs的到来感到惊慌吗?

随着DRGS从试点逐渐推开,它带来的冲击,不仅仅是医疗机构的付费改革,也将带来整个医疗行业的重新洗牌。

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随着医保支付制度改革紧锣密鼓,病种收付费制度改革先行先试, DRGs这位“外来的和尚”在中国特色的医改路上,已经逐渐找到了自己最适合的位置。随着DRGS从试点逐渐推开,它带来的冲击,不仅仅是医疗机构的付费改革,也将带来整个医疗行业的重新洗牌。

刚刚进入2020年,国家卫健委就扔了一颗“炸弹“:2020年1月3日,国家卫健委医政医管局发布《关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》。 《通知》指出,根据临床实践情况并结合医疗进展,国家卫健委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019版)。

而与之呼应的是,2019年10月16日,国家医疗保障局正式发布《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,其中包含了两份重要标准,分别为《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》。这也意味着,目前DRG最核心标准已经出台,相当于完成了顶层设计和基础搭建。

从地方试点到顶层设计,DRGs走过的路无疑是曲折而又漫长的。从1988年开始的DRGs研究,到2018年超级医保局成立,DRGs终于从各方的博弈与复杂的设计等因素阻碍下,突出重围,加入到医改大军的队伍当中。

在此前各地试点的方案中,医保支付和医院绩效考核,成为选择模式中最常见的两种方向,但由于各方博弈,这两个相互掣肘的方向延伸出各种各样的模式却又无法大范围推广。

随着CHS-DRG在全国的推行,DRG在全国的推行驶入了高速路。在药品的选取方面,临床路径是否涉及、产品临床推广以及接受程度是否高、产品性价比都影响到药品的使用。随着医保支付制度改革紧锣密鼓,病种收付费制度改革先行先试, DRGs这位“外来的和尚”在中国特色的医改路上,已经逐渐找到了自己最适合的位置。随着DRGS从试点逐渐推开,它带来的冲击,不仅仅是医疗机构的付费改革,也将带来整个医疗行业的重新洗牌。

01 成功放大的“金华模式”

“(在全省范围内)全面推行总额预算管理,对住院医疗服务按“病组点数法”付费,对长期、慢性病住院医疗服务逐步推行按床日付费,对门诊医疗服务,探索结合家庭医生签约服务,实行按人头包干付费。”

2019年7月17日上午,浙江省县域医共体基本医疗保险支付方式改革新闻发布会上,《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》正式出现在大众视线中。浙江省医保局局长杨烨所说的“病组点数法”付费,便是DRGs付费方式的一种。按照早前下发的《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了金华成为首批30个城市DRGs付费国家试点城市之一,按照要求,试点城市确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

就在启动支付方式改革后不久,《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》征求意见稿火速发布。这也意味着,浙江将成为首个在医保支付领域全面推行DRGs点数法付费的省份。而这距离金华市成为首批30个疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市还不不到半年的时间。

浙江成为首个吃螃蟹的省份其实并不意外,金华市在2016年就启动了DRGs付费改革试点。2016年7月,金华市根据市区42家住院定点医疗机构前18个月21万余住院患者的病例数据,将发生的所有疾病“打包”成595个付费病组,病组价格由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保支出基金预算动态形成,这套动态价格形成机制也就是后来所推广的“病组点数法”。

作为医改环节中最核心的环节,要实现医保基金支付方式从粗放向精确改革提升实非易事。据官方数据显示,从2016年7月至2017年6月,DRGs试点运行一年,年度就医人员均次住院费用降低170元,减轻群众负担2370万元,患者自费自负医疗费用增长率由2015年增长2%转为2016年负增长0.7%,减少群众现金负担1002万元;与原付费制度相比,医疗机构实现增效节支收益3800余万元;实际基金支出增长率为 7.1%,低于预算增长率0.4个百分点,较前三年我市14%左右的增长率,降幅近50%,试点医疗机构可按规定分享基金结余留用收益311万元。也难怪在“医改圈”会有这么一句话:“其他地方实验一年不如金华实干一年”。

02 道阻且长

从地方试点探索,到成为顶层设计的国家战略,DRGs这个舶来品在中国已经摸索了近四十年时间。而且对于试点DRGs,金华并不是第一个“吃螃蟹”的城市,从2006年前后北京启动了DRGs改革后,全国各地发展出了不同的模式。

从试点放大到全省推广,足以说明,金华的DRGs无疑是成功的。但同是DRGs,不管是北京的BJ-DRGs版本,还是上海的申康版DRGs,都没有得到大范围推广。选择怎样的模式成为最关键、也是最难迈出的一步。

以浙江此次推行的DRGs点数法付费为例,由省级制定DRGs标准,由地市计算DRGs点数,由统筹区确定DRGs点值。按照计划,在今年9月底前,浙江省医保局会同卫生健康委制定出台DRGs分组标准和点数法付费办法,各设区市制定出台医共体支付方式改革实施细则。

经过一年的实践,金华市医保基金和医疗机构运行交出了一份满意的答卷。而浙江也是希望借此经验推广后,期望能从根本上激励县域医共体和医生产生控制医疗成本,建立一条医院与医保之间畅通的通道。金华模式的放大,给DRGs提供了一个很好的开端,但是同时不同地区的经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同,决定了DRGs的分组设置并不能“照本宣科”。

DRGs所带来的影响,不仅仅是医保支付方式和医院绩效考核方式的改革,对于药企来说,医保支付方式的改革会直接医院盈利的模式,同样会对医生的用药习惯产生影响。对于药企来说,要从利益驱动,转而思考产品的临床价值,从而改变产品研发思路,毋庸置疑的是,成本优势明显、研发能力强的企业,将会在这场未知的战争中走得更远。


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来源:E药经理人

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