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全球消除丙肝里程碑:诊断超90%感染 近90%治愈

丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染影响全球约7100万人,是全球肝硬化和肝细胞癌的主要原因之一。在中国,丙肝也是第五大传染病。

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丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染影响全球约7100万人,是全球肝硬化和肝细胞癌的主要原因之一。在中国,丙肝也是第五大传染病。

幸运的是,随着筛查手段的进步和新型高效直接抗病毒(DAA)药物的应用,丙肝的诊治局面正在扭转。8-12周的DAA药物口服治疗成功率超过95%,副作用轻微,丙肝也成为了屈指可数的能够被治愈的慢性疾病之一。2016年,世界卫生组织(WHO)提出了2030年消除丙肝的目标:将新发HCV感染减少80%,丙肝相关死亡减少65%。为了实现这一目标,WHO建议的诊疗覆盖率为:诊断出90%的HCV感染者,合适的患者中80%得到治疗。

最近,WHO提出的消除丙肝目标迎来重要进展。《柳叶刀-胃肠病学和肝病学》发表冰岛团队研究,冰岛全国丙肝消除计划开展的前3年中,共诊断出的865例HCV感染中,824例(95.3%)得到了诊疗,其中717例(87.0%)在研究期间治愈。冰岛也因此而成为了实现WHO消除丙肝诊疗覆盖目标的首批国家之一。

冰岛的这一项目名为TraP HepC(treatment as prevention for hepatitis C,将丙肝治疗作为预防),旨在确保冰岛每位丙肝患者的快速诊断和治疗。基于当地主要传播风险因素,冰岛将注射吸毒者需要成为扩大治疗的重点,治疗这些高危人群不仅有益于个人,而且还可能通过治疗来减少感染者数量和打破传播链,从而产生预防的效果。这也是项目名称的由来。

TraP HepC项目基于详实的高危人群数据库开展。在冰岛国家成瘾医学中心Vogur医院,前来寻求治疗的注射吸毒者自1991年以来一直定期接受HCV筛查,Vogur医院的数据库中包含所有接受成瘾治疗的患者的综合医疗数据,包括病毒学检测结果。

TraP HepC项目采取了多个关键举措:


  • 将HCV登记数据库与其他多个数据源结合使用,如生育诊所、献血点数据,筛查低风险人群和高风险人群,以估计HCV感染的总数。

  • 采用多学科团队,传染病、肝病学和成瘾医学专家之间进行合作。尤其是紧密结合成瘾治疗服务,筛查感染者。

  • 扩大全国健康宣传活动、改善HCV检测机会和“减少危害”服务。其中,健康宣传通过网页、社交媒体和信息传单等被发送到每个家庭,以尽可能找到那些已感染但尚未确诊的个体;“减少危害”包括提供清洁的针头注射器,提供阿片类药物使用障碍的药物辅助治疗。

  • ≥18岁、在冰岛永久居住且经PCR检测确诊为丙肝的患者,如适合治疗,都接受DAA治疗。合适的患者在4周内启动治疗,2周内启动治疗为佳。治疗选择随着国家临床指南而不断更新,在2016年2月1日-10月31日期间,大多数患者口服90mg雷迪帕韦(ledipasvir)联合400mg索非布韦(sofosbuvir),联用或不联用口服利巴韦林(ribavirin);此后口服100mg维帕他韦(velpatasvir)和400mg索非布韦。

  • 采取级联诊疗(cascade of care):对每个个体,追踪感染、诊断、获得诊疗、启动治疗和治愈的全过程。


基于此前的广泛筛查和数据收集,TraP HepC项目在2016年2月刚启动时,估计冰岛全国有760人(95%CI 690-851)感染了HCV,最终实际有682人被确认为HCV阳性。

在2016年-2018年期间,大规模HCV抗体检测共覆盖了冰岛总人口的6.3%和成人人口的8.2%。2018年检测数较2015年增长81%。在这3年中,又诊断出183例新发感染(包括42例再感染)。3年项目期间,累计共在823人中检测到865例HCV感染。研究团队基于对不同人群中HCV流行率数据的估计,在2017年1月-2017年4月期间,冰岛全国所有HCV感染中已有超过90%得到确诊。

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▲TraP HepC项目期间,冰岛接受HCV筛查检测的人数大幅增加(图片来源:参考资料[1])

3年项目期间,865例确诊感染中有824例(95.3%)获得了诊疗,其中795例(96.5%)启动了治疗,治疗者中有717例(90.2%)感染被治愈。大多数未治愈的患者有停药史或再次感染。

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▲TraP HepC项目期间,感染人群(最左侧)中,被诊断、获得诊疗、启动治疗和治愈的比例。感染人群中,紫色-既往已知感染者,橙色-估计既往未诊断感染者,绿色-估计新的未诊断感染者,黄色-二次感染者,蓝色-新诊断感染者。(图片来源:参考资料[1])

这些数据表明,在高效的组织和监测下,冰岛实现了非常高的丙肝诊断率、治疗率和治愈率。研究团队指出,通过使用多学科公共卫生方法,关注高危人群,可以极大改善级联诊疗,并且大多数HCV感染者可以接受DAA药物治疗。接下来,研究团队将关注,实现诊疗覆盖目标的这一成就,如何推动实现发病率降低80%的目标。

评论文章提到,值得注意的是,这一项目成果是在注射吸毒为主要传播驱动因素的地区所取得的,而注射吸毒者往往是边缘人群,医疗机会的获取面临障碍。此外,在HCV流行率为50%且难以充分获得清洁针头和药物治疗的这些高危人群中,每年新发感染率可高达40%,持续的注射风险行为可能会导致成功治疗后再次感染,在这样的环境中更有必要实现消除丙肝。冰岛的丙肝消除项目,通过建立适用于边缘人群的创新诊疗模式,获得清洁针头和注射器的良好机会,以及对再次感染者及时治疗、没有歧视,实现了WHO消除丙肝计划的核心诊疗服务覆盖目标。


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来源:网络

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